Директору МБОУ «СШ с. Толстая Дубрава» Огнёвой Ирине Ивановне ____________________________________ ____________________________________ (Ф.И.О. родителя ребенка (законного представителя) |
заявление
Прошу принять моего ребёнка на обучение в 1 класс
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка___________
__________________________________________________________________
Сведения о родителях:
Мать: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания _________________
__________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________
Номер(а) телефона(ов)_______________________________________________
Отец: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания _________________
__________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________
Номер(а) телефона(ов)_______________________________________________
Другой законный представитель ______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью, степень родства)
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания _________________
__________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________
Номер(а) телефона(ов)_______________________________________________
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема:
□ право имеется;
□ право отсутствует.
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (подтверждается путем предоставления соответствующего документа)
Обладатель права ребенок из категории:
□ дети военнослужащих и дети граждан, пребывавших в добровольческих формированиях, погибших (умерших) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленные (удочеренные) или находящиеся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами Липецкой области, патронатную семью;
□ дети сотрудника войск национальной гвардии, погибшего (умершего) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленные (удочеренные) или находящиеся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами Липецкой области, патронатную семью;
□ дети военнослужащих по месту жительства семей;
□ дети сотрудника полиции
□ дети сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы и таможенных органов Российской Федерации;
□ дети сотрудников органов внутренних дел, не являющихся сотрудниками полиции;
□ дети, имеющие брата и (или) сестру, в том числе усыновленного или удочеренного, находящегося под опекой (попечительством), (полнородные и неполнородные, усыновленные или удочеренные), дети, взятые под опеку (попечительство) родителями (законными представителями) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка, обучающегося(ихся) в этом же образовательном учреждении.
Наличие потребности ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе:
□ потребность имеется;
□ потребность отсутствует.
Наличие потребности ребенка в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии или ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации:
□ потребность имеется;
□ потребность отсутствует.
Даю(ем) согласие на обучение по адаптированной образовательной программе моего ребенка________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
Выбираем для своего ребенка________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)_____________________________________________________________
родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)__________________________________________________________
Решение принято с учетом мнения моего ребенка.
____________ ___________________________________
(дата) (подпись родителя ребенка (законного представителя)
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности (сведениями о дате предоставления и регистрационном номере), со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен(ы).
_______________ ____________________________
(дата) (подпись матери (законного представителя)
_______________ _____________________________
(дата) (подпись отца (законного представителя)
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
___________________ _____________________________
(дата) (подпись матери (законного представителя)
___________________ _____________________________
(дата) (подпись отца (законного представителя)
Регистрационный номер заявления ________________________